Вертикализация в ранней реабилитации после инсульта: клиническое значение и современные подходы

Введение

У пациентов с тяжелым инсультом длительная иммобилизация становится фактором риска развития серьезных осложнений, включая пневмонию, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, пролежни, контрактуры и атрофию мышц.​

Вертикализация представляет собой лечебную стратегию обеспечения нормального функционирования организма в естественном вертикальном положении и является методом профилактики и лечения иммобилизационного синдрома. Ранняя активизация пациентов и своевременное начало реабилитационных мероприятий имеют критическое значение для улучшения функциональных исходов, сокращения сроков госпитализации и повышения качества жизни больных после инсульта.

В последние годы накоплены убедительные доказательства того, что ранняя мобилизация пациентов после инсульта безопасна и эффективна при соблюдении определенных критериев и протоколов. Вместе с тем сохраняются дискуссии относительно оптимальных сроков начала вертикализации, её интенсивности, продолжительности и выбора методик проведения. Настоящая работа посвящена анализу современных подходов к вертикализации в ранней реабилитации после инсульта и её клинического значения.​

Иммобилизационный синдром и его последствия

Длительное нахождение пациента в положении лежа приводит к развитию иммобилизационного синдрома – комплекса патологических изменений, затрагивающих практически все системы организма. Основные компоненты иммобилизационного синдрома включают:​

• Респираторные нарушения. В горизонтальном положении снижается экскурсия диафрагмы, ухудшается дренажная функция бронхов, происходит застой мокроты в нижних отделах легких. Это создает благоприятные условия для развития гипостатической пневмонии, которая является одной из основных причин летальности у больных с тяжелым инсультом.​
• Сердечно-сосудистые осложнения. Иммобилизация приводит к снижению венозного возврата, замедлению кровотока в венах нижних конечностей и повышению вязкости крови. Частота тромбозов глубоких вен у лежачих пациентов после инсульта без профилактических мероприятий может достигать 36%. Тромбоэмболия легочной артерии остается одной из ведущих причин смертности в остром периоде инсульта.​
• Мышечно-скелетные изменения. Уже через 48 часов иммобилизации начинается атрофия скелетных мышц, снижение мышечной силы и выносливости. Развивается остеопороз вследствие отсутствия осевой нагрузки на скелет, что повышает риск патологических переломов. Формируются контрактуры суставов, особенно при наличии спастичности.​
• Нарушения функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. В горизонтальном положении ухудшается перистальтика кишечника, развивается метеоризм и запоры. Нарушается эвакуация мочи из мочевого пузыря, что повышает риск инфекций мочевыводящих путей.​
• Трофические нарушения. Постоянное давление на мягкие ткани в положении лежа приводит к ишемии и некрозу кожи с образованием пролежней. Пролежни значительно утяжеляют течение основного заболевания и требуют длительного лечения.​
• Психологические нарушения. Длительная иммобилизация негативно влияет на психоэмоциональное состояние пациентов, способствует развитию депрессии, тревожности, снижению мотивации к восстановлению.

​

Физиологические эффекты вертикализации

Перевод пациента из горизонтального положения в вертикальное запускает множество благоприятных физиологических механизмов.​

• Влияние на кровообращение. Вертикальное положение способствует улучшению венозного оттока из нижних конечностей, активизации мышечной помпы, нормализации центральной гемодинамики. Циклические движения нижних конечностей при использовании роботизированных систем вертикализации дополнительно стимулируют кровоток и препятствуют венозному застою.​
• Влияние на дыхательную систему. В вертикальном положении увеличивается жизненная емкость легких, улучшается вентиляционно-перфузионное соотношение, активизируется дренажная функция бронхов. Это способствует профилактике застойных явлений и гипостатической пневмонии.​​
• Влияние на опорно-двигательный аппарат. Осевая нагрузка на скелет в вертикальном положении стимулирует остеогенез, предотвращает развитие остеопороза. Активизация постуральных мышц препятствует их атрофии, стимулирует проприоцептивную афферентацию.
• Нейрофизиологические эффекты. Вертикализация активизирует вестибулярную систему, способствует восстановлению схемы тела и постурального контроля. Улучшается уровень бодрствования, повышается когнитивная активность. Есть данные о том, что вертикализация индуцирует пластичность сенсомоторной и вестибулярной систем, что может способствовать функциональному восстановлению.​
• Психологические эффекты. Возможность находиться в вертикальном положении, видеть окружающее пространство с естественной точки зрения, взаимодействовать с другими людьми на одном уровне повышает мотивацию пациентов к восстановлению, улучшает настроение.​

Сроки начала и протоколы вертикализации

Вопрос оптимальных сроков начала вертикализации после инсульта активно обсуждается в научной литературе. Результаты крупного международного исследования AVERT (A Very Early Rehabilitation Trial) показали, что очень ранняя (в течение 24 часов) и интенсивная мобилизация может быть ассоциирована с неблагоприятными исходами. Однако последующий анализ и другие исследования продемонстрировали, что при соблюдении критериев безопасности и правильном подборе интенсивности ранняя мобилизация безопасна и эффективна.​

Систематический обзор 2022 года, включивший 7 исследований с участием 8663 пациентов, показал, что оптимальное время начала ранней мобилизации составляет более 24 часов после инсульта при условии гемодинамической стабильности и соблюдения критериев безопасности. Продолжительность мобилизации рекомендуется от 15 до 45 минут, разделенных на 1-3 сеанса в день.​

Российский протокол вертикализации, разработанный НИИ инсульта, предусматривает следующие показания для вертикализации:

• Острый период любого поражения центральной нервной системы, включая ОНМК и черепно-мозговую травму;
• Пребывание в условиях отделения реанимации более 48 часов;
• Строгий постельный и постельный режим у любого пациента более 48 часов.

Абсолютные противопоказания к вертикализации:

• Острый коронарный синдром или инфаркт миокарда в острейшей стадии;
• Тромбоэмболия легочной артерии;
• Наличие флотирующего тромба в отсутствие кава-фильтра;
• Нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей;
• Отказ пациента.

Относительные противопоказания включают невозможность обеспечения мониторинга состояния пациента, выраженную ортостатическую гипотензию, некупируемый болевой синдром.

Исследование, проведенное в Китае с использованием ортогонального дизайна, показало, что оптимальная программа ранней мобилизации предполагает начало высокоинтенсивных физических упражнений через 24-48 часов после начала инсульта с частотой 2-3 раза в день. Такая программа эффективно уменьшала симптомы неврологического дефицита, улучшала способность к самообслуживанию, восстанавливала самоэффективность, улучшала качество жизни и снижала постинсультную усталость через 3 месяца.​

Методы и технологии вертикализации

Современная реабилитология располагает разнообразными методами вертикализации, от простых мануальных техник до высокотехнологичных роботизированных систем.​

1. Мануальная вертикализация

Традиционный подход предполагает поэтапный перевод пациента из положения лежа в положение сидя, затем стоя с помощью специалистов. Физиотерапевты используют различные приемы для мобилизации пациента к краю кровати или в положение стоя с применением вспомогательных средств (шин, обычных вертикализаторов). Преимуществом метода является его доступность и возможность индивидуализации подхода. Недостатком служит высокая нагрузка на персонал и трудность точного дозирования нагрузки.​

2. Поворотный стол (Tilt-table)

Поворотный стол позволяет постепенно переводить пациента из горизонтального положения в вертикальное путем изменения угла наклона платформы. Пациент фиксируется к столу с помощью ремней, что обеспечивает безопасность и возможность вертикализации даже у пациентов с выраженным парезом. Обычно начинают с угла 40° и при отсутствии ортостатических реакций повышают угол на 10° ежедневно до достижения 70-90°.​

3. Роботизированные системы вертикализации

Современные роботизированные устройства, такие как Erigo, представляют собой поворотный стол, оснащенный системой циклических движений нижних конечностей и функциональной электростимуляцией мышц. Эта технология обеспечивает одновременно вертикализацию, активную работу мышц ног и стимуляцию кровообращения, что снижает риск ортостатических реакций.​

Сравнительное исследование, проведенное в России, показало, что роботизированная вертикализация на тренажере Erigo по сравнению с вертикализацией на обычном поворотном столе приводит к снижению частоты ортостатических реакций (3% против 9,1%), уменьшению числа тромбозов глубоких вен (8,1% против 21,2%) и пневмоний (13,5% против 15,1%). При этом обе методики способствовали ускорению восстановления мобильности по сравнению с контрольной группой без вертикализации.​

4. Статические и динамические вертикализаторы

Статические вертикализаторы предназначены для пассивного удержания тела в вертикальном положении, не обеспечивают перемещение пациента. Динамические модели позволяют совершать движения, что способствует улучшению координации и мышечного тонуса.​

По типу опоры различают заднеопорные, переднеопорные и комбинированные модели. Выбор типа вертикализатора зависит от индивидуальных особенностей пациента, степени пареза, наличия когнитивных нарушений.​

Доказательная база эффективности ранней вертикализации

Многочисленные клинические исследования подтверждают эффективность ранней вертикализации после инсульта.

Исследование AVERT Phase II продемонстрировало, что пациенты, получавшие очень раннюю и интенсивную мобилизацию в дополнение к стандартной помощи в инсультном отделении, возвращались к самостоятельной ходьбе значительно быстрее, чем пациенты контрольной группы (медиана 3,5 против 7,0 дней, p=0,032). Кроме того, ранняя мобилизация была независимо ассоциирована с лучшими функциональными исходами по индексу Бартеля через 3 месяца и по шкале Ривермид через 3 и 12 месяцев.​

Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Германии, оценивало эффект роботизированной вертикализации на восстановление пациентов с нарушениями сознания. Были выделены три группы: вертикализация с функциональной электростимуляцией (ФЭС), вертикализация без ФЭС и обычная физиотерапия. Все методы оказались безопасными, при этом роботизированная вертикализация с ФЭС показала тенденцию к более быстрому улучшению.​

Итальянское исследование с участием пациентов после инсульта показало, что вертикализация на тренажере Erigo может быть ценным инструментом для адаптации к вертикальному положению с лучшим улучшением глобальной функции, что также подтверждается индукцией пластичности сенсомоторной и вестибулярной систем.​

Японское исследование продемонстрировало, что мобилизация вне постели у пациентов с тяжелым инсультом в острой фазе была значительно связана с более низким риском общих осложнений иммобилизации, пневмонии и пролежней.​

Российское исследование показало, что ранняя реабилитация больных с ОНМК в течение 72 часов с момента госпитализации является доступным и эффективным средством, позволяющим предотвратить развитие вторичных осложнений.​

Мониторинг и безопасность вертикализации

Безопасность вертикализации обеспечивается тщательным мониторингом состояния пациента и соблюдением протоколов.​

Основные параметры мониторинга:

1. Артериальное давление (систолическое и диастолическое);
2. Частота сердечных сокращений;
3. Частота дыхания;
4. Сатурация кислорода (SpO₂);
5. Уровень сознания;
6. Субъективные ощущения пациента.

Критерии ортостатической гипотензии: снижение систолического АД на 30 мм рт. ст. или диастолического АД на 15 мм рт. ст., либо увеличение ЧСС на 30 ударов в минуту при вертикализации.​

При появлении признаков ортостатической гипотензии, резкого ухудшения самочувствия, потливости, тошноты необходимо немедленно прекратить вертикализацию и вернуть пациента в исходное положение. После принятых мер обычно отмечается быстрое (в течение максимум 3 минут) восстановление АД и скорости кровотока.​

Важно отметить, что при правильном проведении вертикализации с соблюдением протоколов и мониторинга неврологических осложнений не наблюдается.​

Вертикализация в системе комплексной реабилитации

Вертикализация не является изолированным методом, а должна рассматриваться как компонент комплексной программы ранней реабилитации. Стандартная программа реабилитации включает в среднем 300 минут терапии в день и состоит из трудотерапии, логопедической терапии, нейропсихологической терапии, музыкальной терапии и терапии дисфагии.​

Вертикализация подготавливает организм к смене положения тела, активизирует различные системы и создает основу для дальнейшей двигательной реабилитации. Постепенное увеличение времени нахождения в вертикальном положении (начиная с 25-30 минут в день, разделенных на 3 процедуры) позволяет организму адаптироваться к новым условиям.​

Интеграция вертикализации с другими методами реабилитации (кинезотерапия, эрготерапия, физиотерапия) обеспечивает синергетический эффект и ускоряет восстановление функциональной независимости.​

Заключение

Вертикализация в ранней реабилитации после инсульта представляет собой эффективную и безопасную стратегию профилактики иммобилизационного синдрома и ускорения функционального восстановления. Научные данные убедительно демонстрируют, что ранняя мобилизация, начатая через 24-48 часов после инсульта при условии гемодинамической стабильности, способствует более быстрому возвращению к самостоятельной ходьбе, снижению частоты респираторных осложнений и тромбозов глубоких вен, улучшению функциональных исходов.

Современные технологии, включая роботизированные системы вертикализации с функциональной электростимуляцией, позволяют проводить процедуру безопасно даже у пациентов с тяжелым инсультом, минимизируя риск ортостатических реакций. Ключевыми факторами успеха являются строгое соблюдение протоколов, тщательный мониторинг витальных функций, индивидуальный подбор интенсивности и продолжительности процедур.

Вертикализация должна рассматриваться не как изолированный метод, а как неотъемлемый компонент комплексной мультидисциплинарной программы ранней нейрореабилитации. Дальнейшие исследования необходимы для уточнения оптимальных протоколов вертикализации для различных категорий пациентов и долгосрочных эффектов ранней мобилизации на качество жизни и социальную адаптацию.

Список литературы

1. Болевич С.Б., Костенко Е.В. Ранняя реабилитация больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. № 2. С. 68–73.
2. Вертикализация лежачих пациентов после инсульта // ВКонтакте. 2025. URL: https://vk.com/@pro_insult-vertikalizaciya-lezhachih-pacientov-posle-insulta(дата обращения: 13.01.2026).
3. Вертикализация пациентов в процессе реабилитации // Клинические рекомендации. Союз реабилитологов России. 2015. URL: https://rehabrus.ru/Docs/Vertikalizaciya.pdf(дата обращения: 13.01.2026).
4. Вертикализация пациентов в процессе реабилитации. Протокол ведения больных // НИИ инсульта РГМУ. 2015. URL: https://rehabrus.ru/Docs/Protokol_Vertikalizaciya.pdf(дата обращения: 13.01.2026).
5. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ранняя мобилизация больного инсультом // Лечащий врач. 2012. № 4. С. 34–39.
6. Темирова А.Р., Кадыков А.С. Ранняя реабилитация больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения // Неврология и ревматология. 2014. № 3. С. 45–51.
7. Пирадов М.А., Супонева Н.А. Вертикализация больных в остром периоде инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010. Т. 110. № 4. С. 25–30.
8. Рамазанов Г.Р., Мельникова Е.В. Программа прогрессивной ранней реабилитации при ОНМК // Российский неврологический журнал. 2020. № 2. С. 18–25.
9. Реабилитационные вертикализаторы: преимущества и особенности применения // Орторент. 2025. URL: https://www.ortorent.ru/stati/reabilitaczionnye-vertikalizatory-preimushhestva-i-osobennosti-primeneniya/(дата обращения: 13.01.2026).
10. Сорокоумов В.А., Супонева Н.А. Пассивная вертикализация у пациентов с церебральным инсультом // Артериальная гипертензия. 2013. № 3. С. 234–241.
11. Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 288 с.
12. Что такое вертикализатор и для чего он нужен // MET.RU. 2020. URL: https://www.met.ru/articles/kresla-kolyaski-skuter/chto-takoe-vertikalizator-i-dlya-chego-on-nuzhen/(дата обращения: 13.01.2026).
13. Эффективность и безопасность ранней аппаратной вертикализации при тяжелом инсульте // Beka Hospitec. 2011. URL: https://beka.ru/media-maeterialy/nauchnye-stati/effektivnost-i-bezopasnost-rannej-apparatnoj/(дата обращения: 13.01.2026).
14. Bernhardt J., Churilov L., Ellery F., et al. Prespecified dose-response analysis for A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT) // Neurology. Vol. 86. № 23. P. 2138–2145.
15. Bernhardt J., Churilov L., Dewey H., et al. Statistical analysis plan (SAP) for A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT): an international trial to determine the efficacy and safety of commencing out of bed standing and walking training (very early mobilization) within 24 h of stroke onset vs. usual stroke unit care // Int. J. Stroke. Vol. 10. № 1. P. 23–24.
16. Bernhardt J., Langhorne P., Lindley R.I., et al. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial // Lancet. Vol. 386. P. 46–55.
17. Calabrò R.S., Naro A., Russo M., et al. Do post-stroke patients benefit from robotic verticalization? A pilot-study focusing on a novel neurophysiological approach // Restor. Neurosci. 2015. Vol. 33. № 5. P. 671–681.
18. English C., Bernhardt J., Crotty M., et al. Circuit class therapy or seven-day week therapy for increasing rehabilitation intensity of therapy after stroke (CIRCIT): a randomized controlled trial // Int. J. Stroke. 2015. 10. № 4. P. 594–602.
19. Fheodoroff K., Ashford S., Jacinto L.J., et al. Factors influencing goal attainment in patients with post-stroke upper limb spasticity following treatment with botulinum toxin A in real-life clinical practice: sub-analyses from the Upper Limb International Spasticity (ULIS)-II Study // Toxins. 2015. 7. № 4. P. 1192–1205.
20. Langhorne P., Baylan S. Early supported discharge services for people with acute stroke // Cochrane Database Syst. 2017. Vol. 7. CD000443.
21. Naito Y., Nishioka S., Maeda K., et al. Association between out-of-bed mobilization and functional outcomes in patients with acute stroke // J. Stroke Cerebrovasc. 2020. Vol. 29. № 12. P. 105309.
22. Qiu S., Xia Y., Li Q., et al. Optimization of early mobilization program for patients with acute ischemic stroke: an orthogonal design // Front. 2021. Vol. 12. Article 645811.
23. Rosenfelder M.J., Müller F., Koenig S., et al. Effect of robotic tilt table verticalization on recovery in patients with disorders of consciousness: a randomized controlled trial // Front. 2022. Vol. 13. Article 1061063.
24. Very Early Mobilization After Stroke Fast-Tracks Return to Walking: Further Results From the Phase II AVERT Randomized Controlled Trial // Stroke. Vol. 42. № 1. P. 153–158.
25. Zhang W.W., Speare S., Churilov L., et al. Early mobilization in acute stroke phase: a systematic review // Neurology. Vol. 98. № 5. P. e580–e593.