Тендинопатия ротаторной манжеты плеча: современные представления о патогенезе, диагностике и реабилитации

Введение

Тендинопатия ротаторной манжеты (ТРМ) плеча представляет собой одно из наиболее распространённых заболеваний опорно-двигательного аппарата в современной клинической практике. По данным эпидемиологических исследований, боль в плече, обусловленная поражением ротаторной манжеты, встречается у каждого третьего пациента с жалобами на боль в области плечевого сустава, а в ряде случаев достигает 50% в популяции взрослого населения. Ротаторная манжета (РМ) — это комплекс из четырёх мышц (надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная) и их сухожилий, обеспечивающих стабилизацию и подвижность плечевого сустава.​

Термины «тендиноз» и «тендинопатия» в современной медицине более точно отражают хроническую природу поражения сухожилий, чем традиционный диагноз «тендинит», подразумевающий исключительно воспалительный процесс. ТРМ характеризуется сочетанием боли и функциональной слабости, преимущественно проявляющихся при выполнении движений отведения и наружной ротации плечевого сустава. Несмотря на высокую распространённость заболевания, его патогенез остаётся предметом научных дискуссий, а эффективность лечебных подходов требует постоянного совершенствования. Целью данной статьи является анализ современных представлений о механизмах развития, методах диагностики и комплексной медицинской реабилитации при тендинопатии ротаторной манжеты плеча.​

Патогенез и этиология

Патофизиология ТРМ имеет многофакторный характер и является результатом взаимодействия внутренних (интринсических), внешних (экстринсических) и средовых факторов. Долгое время в клинической практике преобладала концепция субакромиального сдавления, предложенная Neer в 1970-е годы, согласно которой до 95% патологии ротаторной манжеты объяснялось механической компрессией сухожилий отростком лопатки (акромионом). Однако современные исследования показали, что эта модель не в полной мере объясняет механизмы развития ТРМ, и в настоящее время выделяют две основные группы повреждающих факторов.​

• Внутренние (интринсические) механизмы включают биологические и структурные изменения, происходящие внутри самого сухожилия. К ним относятся сосудистые нарушения, приводящие к локальной ишемии и возникновению так называемой «критической зоны» аваскулярности в месте прикрепления сухожилия. Дегенеративные процессы сопровождаются нарушением организации внеклеточного матрикса, апоптозом теноцитов (клеток сухожилия), истончением волокон коллагена и образованием кальцификатов. Сочетание этих изменений снижает механическую прочность сухожилия и увеличивает его уязвимость к перегрузкам. Критическую роль играет чрезмерная механическая нагрузка на сухожилия, которая является основным пусковым фактором патологического процесса.​
• Внешние (экстринсические) механизмы связаны с компрессионным воздействием структур, окружающих ротаторную манжету. Кроме непосредственного давления акромиона, сухожилия могут подвергаться сдавлению со стороны клювовидно-акромиальной связки, остеофитов на акромиально-ключичном суставе и воспалённой субакромиальной сумки. Нестабильность или дискинезия (неправильное движение) лопатки приводит к патологическому положению головки плечевой кости, что усиливает компрессионные воздействия на сухожилия. Факторы риска включают повторяющиеся движения над головой (особенно в спорте и определённых профессиях), возрастные изменения, нарушения осанки и биомеханики плечевого пояса.

​

Современная модель развития тендинопатии представляется как континуум патологических изменений, включающий три последовательные стадии. Первая стадия — реактивная тендинопатия — характеризуется острой воспалительной реакцией на чрезмерную нагрузку с отёком, гиперемией и увеличением толщины сухожилия. Вторая стадия — нарушение восстановления — отмечается дезорганизованным клеточным ответом, неполной регенерацией и частичным восстановлением структурной целостности. Третья стадия — дегенеративная тендинопатия — представляет собой необратимые патологические изменения с выраженной дезорганизацией матрикса и прогрессирующей потерей функции сухожилия. На любой из этих стадий избыточная нагрузка может привести к частичному или полному разрыву сухожилия.​

Клинические проявления и диагностика

ТРМ проявляется болью в области плечевого сустава, нередко иррадиирующей вниз по плечу и руке, а также функциональной слабостью мышц. Боль имеет, как правило, тупой, но стойкий характер и усиливается при движениях, требующих отведения плеча (поднимание руки в сторону и вверх), наружной ротации, а также при некоторых движениях над головой. Нередко пациенты испытывают дискомфорт в ночное время, особенно при лежании на поражённом боку. Выраженность симптомов может варьироваться от лёгкого дискомфорта до значительного ограничения функции и инвалидизации.​

• Клинический осмотр включает оценку объёма активных и пассивных движений, мышечной силы, определение болезненных точек и специфических симптомов. Широко используются провокационные тесты, среди которых наиболее известны тест Neer (возвышение руки в сагиттальной плоскости), тест Hawkins-Kennedy (комбинированное сгибание и внутренняя ротация в плечевом суставе) и тест сопротивления надостной мышце. Однако следует отметить, что диагностическая ценность этих тестов умеренна, и они не должны использоваться как самостоятельный диагностический критерий.​
• Инструментальная диагностика является неотъемлемой частью верификации диагноза. Рентгенография позволяет выявить костные изменения, включая остеофиты, деформации акромиона и признаки остеоартрита акромиально-ключичного сустава, которые могут способствовать развитию тендинопатии, однако это не даёт информации о состоянии мягких тканей.​
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) является доступным, неинвазивным методом визуализации мягких тканей. При УЗИ возможна оценка анатомии сухожилий, выявление разрывов, участков дегенерации, кальцификатов и воспаления субакромиальной сумки. Преимуществом УЗИ является возможность проведения динамической оценки (сканирование во время движений) и отсутствие лучевой нагрузки.​
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее информативным методом диагностики и рассматривается как золотой стандарт при подозрении на патологию ротаторной манжеты. МРТ обеспечивает высокую детализацию и позволяет оценить не только сухожилия, но и мышцы, связки, хрящ, выявить признаки воспаления и дегенерации, определить локализацию и распространённость разрывов. Недостатком МРТ являются высокая стоимость, длительность процедуры и наличие противопоказаний (кардиостимуляторы, металлические имплантаты).​

Консервативное лечение и медицинская реабилитация

В подавляющем большинстве случаев ТРМ успешно лечится консервативными методами, включая медикаментозную терапию, физическую реабилитацию и поведенческие вмешательства. Хирургическое лечение показано только при неэффективности консервативной терапии в течение 6–12 месяцев и при наличии полных разрывов сухожилий.

1. Медикаментозная терапия

Направлена на снижение боли и воспаления. На начальных этапах применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) внутрь или в виде локальных форм (мази, гели). При необходимости допускается проведение локальных инъекций глюкокортикостероидов и местных анестетиков в субакромиальное пространство, однако частое использование кортикостероидов нежелательно из-за риска атрофии сухожилия. В современной практике получают признание инновационные методы, такие как введение обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP-терапия) и ударно-волновая терапия, которые стимулируют восстановление повреждённых тканей и способствуют ускорению регенерации.​

2. Физическая терапия

Признана основным методом лечения ТРМ и рекомендуется ведущими международными руководствами как вмешательство класса A. На ранних этапах предусматриваются меры для снижения боли и воспаления, включая функциональный покой, локальное применение холода и ограничение активности, вызывающей боль.​

 
Структурированная программа реабилитации включает несколько последовательных этапов:​

1. Этап мобилизации и восстановления диапазона движений включает пассивные, активно-ассистированные и активные упражнения на увеличение объёма движений в плечевом суставе. Особое внимание уделяется восстановлению наружной ротации и растяжению задней капсулы плечевого сустава при её ограничении.
2. Этап укрепления мышц строится на принципе прогрессивной перегрузки. Начинаются изометрические упражнения (статические мышечные сокращения без движения суставов), которые способны уменьшить боль при минимальной механической нагрузке на сухожилие. Упражнения выполняются в позициях ниже уровня плеча с использованием эластичного сопротивления (терапевтических лент).​
3. Этап динамического укрепления предусматривает прогрессирование к изотоническим (динамическим) упражнениям с постепенным увеличением нагрузки. Упражнения выполняются против силы тяжести, с эластичным сопротивлением или дополнительными отягощениями.
4. Этап функциональной реабилитации и профилактики включает упражнения, специфичные для повседневной деятельности или спортивных движений пациента, а также упражнения на улучшение стабильности лопатки и нейромышечный контроль.

Рекомендуемый режим занятий предусматривает выполнение упражнений дважды в день, по 3 подхода по 10–15 повторений с каждой стороны. Упражнения могут вызывать управляемый дискомфорт, но боль должна быть терпимой и не должна значительно усиливаться после занятий.​