Комплексное восстановление после инсульта: от мелкой моторики до снижения риска повторного инсульта

Введение

Последствия инсульта затрагивают практически все сферы жизнедеятельности человека: двигательные функции, чувствительность, речь, глотание, когнитивные способности, эмоциональное состояние, выделительную и сексуальную функции. Комплексная реабилитация направлена на максимально возможное восстановление утраченных функций, адаптацию к новым условиям жизни и профилактику повторного инсульта. Настоящая работа посвящена анализу современных подходов к комплексному восстановлению после инсульта с акцентом на все ключевые области функционирования пациента.

Восстановление двигательных функций

Нарушения двигательной активности в виде парезов и параличей различной степени выраженности являются наиболее частым и очевидным последствием инсульта. У 80–90% больных в остром периоде выявляется гемипарез. Восстановление двигательных функций представляет собой приоритетную задачу реабилитации.

1. Восстановление крупной моторики и ходьбы

Лечебная физкультура (ЛФК) является основным методом восстановления двигательных функций. Начинать физическую терапию необходимо уже в отделении реанимации с пассивных упражнений: сгибание и разгибание конечностей в различных суставах, перемещение в пределах кровати. Это снижает риск образования пролежней, тромбоза, мышечной атрофии и застойной пневмонии.

Программа ЛФК включает несколько этапов:

• Пассивные упражнения, выполняемые специалистом;
• Активно-пассивные упражнения с помощью реабилитолога;
• Активная гимнастика с постепенным увеличением нагрузки;
• Упражнения на равновесие для тренировки координации;
• Тренировка ходьбы с использованием вспомогательных средств (ходунки, трость).

Для восстановления функции ходьбы рекомендуются физические упражнения, ориентированные на восстановление ходьбы, повторяющиеся упражнения, упражнения для увеличения мышечной силы, применение ортезов на голеностопный сустав. Ходьба по пересеченной местности с физическим терапевтом помогает повысить функциональную мобильность, уверенность при ходьбе и отработать автоматизм движений.​

Важно воздействовать на паретичную сторону тела для восстановления чувствительности, силы, равновесия и контроля движений за счет стимуляции нейропластичности. Физические терапевты применяют упражнения с нагрузкой на ослабленную сторону, сенсорную терапию, тактильную стимуляцию, ходьбу по линиям.​

2. Восстановление мелкой моторики

Большая часть пациентов испытывает онемение, слабость рук, нарушение подвижности в кистях и пальцах вплоть до полного паралича верхней конечности. Восстановление мелкой моторики критически важно для возвращения навыков самообслуживания и профессиональной деятельности.​

Реабилитация подвижности рук включает:

• Медикаментозное лечение, назначаемое неврологом;
• Лечебную физкультуру с акцентом на дистальные отделы конечностей;
• Массаж верхних конечностей;
• Физиотерапию;
• Эрготерапию (трудотерапию).

Простые упражнения для восстановления мелкой моторики включают сборку пазлов, рисование простых фигур, застегивание пуговиц, работу с мелкими предметами. Только 5–20% пациентов с парезом руки полностью восстанавливают её функциональность, однако даже при глубоких очагах поражения пациенты могут значительно улучшить своё состояние.​

После легкой формы инсульта восстановить руку можно в среднем за три месяца, тяжелая форма требует не менее полугода. Специалисты подчеркивают, что восстановление двигательных функций лучше всего происходит в первые 3–6 месяцев после инсульта.​

3. Восстановление чувствительности

Нарушение чувствительности – одно из самых частых последствий инсульта. Поверхностная чувствительность отвечает за восприятие боли, температуры предметов и тактильных прикосновений. Глубокая чувствительность обеспечивает ощущение положения тела в пространстве, давления.​

Проверка тактильной чувствительности проводится с помощью кусочка ватки, ткани или бумаги, которыми проводят по поверхности кожи с обеих сторон тела. При нарушении чувствительности пациент не ощущает или слабо ощущает прикосновение на пораженной стороне.​

Для восстановления поверхностной чувствительности необходимо максимально часто работать пораженной рукой, выполнять различные действия, связанные с мелкой моторикой. Можно использовать массажеры, аппликаторы, предметы с разными текстурами для тактильной стимуляции.​

Сенсорная терапия направлена на улучшение восприятия прикосновения, давления, положения пораженной конечности в пространстве, развитие точности движений. Физические терапевты используют тактильную стимуляцию, предметы с разными фактурами, зеркальную терапию для синхронизации движений обеих конечностей.​

Значимость и скорость восстановления чувствительности индивидуальна для каждого пациента. Восстановление может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет в зависимости от тяжести поражения.​

Восстановление речевых функций

Расстройства речи после инсульта возникают у 30–40% больных вследствие поражения речевых зон коры головного мозга и их проводящих путей. Нарушения речи считаются наиболее сложными последствиями инсульта. На восстановление речевых функций требуется в среднем 2–3 года, а в некоторых случаях – до 6 лет.​

Виды речевых нарушений

Афазия – нарушение уже сформировавшейся речи, при котором частично или полностью утрачивается способность к вербальной коммуникации. Различают несколько видов афазии:​

• Моторная афазия – нарушение экспрессивной речи при относительно сохранном понимании;
• Сенсорная афазия – расстройство фонематического слуха и понимания обращенной речи;
• Динамическая афазия – речевая аспонтанность и инактивность, бедность речи;
• Амнестическая афазия – неспособность удерживать в памяти воспринимаемую информацию;
• Семантическая афазия – неспособность воспринимать сложные логико-грамматические обороты речи.

Дизартрия возникает вследствие поражения центров, отвечающих за работу речевых мышц. При этом нарушается артикуляция, произносительная сторона речи, речевое дыхание.​

Методы восстановления речи

Современные направления терапии постинсультных речевых нарушений включают:

1. Логопедическая терапия – золотой стандарт лечения постинсультной афазии, представляющий комплекс упражнений, направленных на различные аспекты функции речи в зависимости от доминирующего дефекта. Логопед работает с пациентом над восстановлением понимания речи, обучает приемам коммуникации, помогает вернуть способность писать.​
2. Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция – курсовое лечение приводит к улучшению речи по сравнению с плацебо за счет компенсаторной реорганизации симметричных структур правого полушария.​
3. Фармакотерапия – применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, которые оказывают прямой положительный эффект на функцию речи, уменьшают тревогу и депрессию, позволяя пациентам более активно участвовать в речевой реабилитации.​

Эффективность лечения во многом зависит от того, насколько быстро начнется процесс реабилитации. При обычных нарушениях при афазии проблемы исчезают в среднем через 3–6 месяцев после инсульта. При тяжелой форме возможность восстановления утраченных речевых навыков составляет около 55%, при средней тяжести – 75%, при легкой – до 90%.​

Восстановление навыков глотания

Дисфагия (нарушение глотания) встречается у значительной части пациентов после инсульта и может приводить к аспирационной пневмонии, обезвоживанию и недостаточности питания. Восстановление навыков глотания является важным компонентом комплексной реабилитации и требует участия логопеда-дефектолога, который проводит специальные упражнения для тренировки глотательного рефлекса, постановки безопасной техники питания.

Восстановление когнитивных функций

Когнитивные нарушения возникают у 40–70% пациентов, перенесших инсульт, и наравне с двигательным дефицитом оказывают существенное влияние на бытовую, социальную и профессиональную адаптацию.​

Виды когнитивных нарушений

• Нарушения памяти – чаще всего связаны с восприятием новой информации. Пациент отлично помнит события до инсульта, детали детства, молодости, профессиональные навыки, но новую информацию запоминать трудно.​
• Нарушение концентрации внимания – быстро возникает усталость, пациент не может долго смотреть в экран, выполнять однообразную деятельность, истощается даже от света.​
• Нарушение пространственной ориентации – пациент долго не может запомнить дорогу, плохо ориентируется в собственном теле, путает правую и левую стороны, укладывается в кровать криво из-за нарушенной схемы тела.
• ​Замедление мышления – ухудшение способности анализировать информацию, принимать решения, планировать действия.
• Нарушение исполнительных функций – трудности с организацией деятельности, целенаправленным поведением, особенно при поражении лобной доли.​

Динамика восстановления когнитивных функций

В первые две недели после инсульта когнитивные нарушения есть у всех пациентов, так как мозг находится в состоянии стрессовой реакции. Пациент может кого-то не узнавать, путать даты и имена, забывать свое местонахождение. Чаще всего в течение недели такие нарушения быстро регрессируют.​

В течение трех месяцев при благоприятном прогнозе восстанавливается уровень психической энергии, пациент становится более внимательным, астения постепенно уходит. Для минимизации степени нарушений необходимо как можно раньше начинать реабилитацию.​

Методы когнитивной реабилитации

Восстановление когнитивных функций требует комплексного подхода:

• Занятия с нейропсихологом;
• Когнитивные тренировки (упражнения на память, внимание, мышление);
• Медикаментозная терапия (ноотропы, нейропротекторы);
• Компьютерные программы для когнитивной реабилитации;
• Социальная стимуляция.

Пациент должен заниматься ежедневно не менее 3 часов в день (разнообразная деятельность, не только ЛФК). Специалисты подчеркивают, что у них есть один год для проведения реабилитационных мероприятий, после этого шансы на восстановление есть, но каждый год восстанавливаться становится сложнее.​

Коррекция эмоциональных нарушений

Эмоциональные расстройства, в первую очередь депрессия, развиваются у 30–40% пациентов, перенесших инсульт. Постинсультная депрессия обостряет течение постинсультных расстройств (двигательных, сенсорных, когнитивных) и негативно влияет на физическое состояние пациентов.​

Виды депрессивных расстройств

• Субсиндромальные депрессии характеризуются стертой клинической симптоматикой в виде малозаметной подавленности, повышенной раздражительности, нетерпимости, обидчивости, нарушений сна. Несмотря на малую выраженность симптомов, они негативно влияют на реабилитационный процесс.​
• Легкое депрессивное расстройство – временное ухудшение психического состояния с 2–3 симптомами депрессии, подавленным настроением, проблемами с концентрацией внимания, мыслями о собственной беспомощности.​
• Депрессия проявляется сниженным настроением, выраженной тревогой, тоской, апатией, наличием суицидальных мыслей, постоянной усталостью, нарушением сна и аппетита, сохраняющимися три месяца и более.

​

Факторы риска депрессии

• Тяжелое течение инсульта;
• Когнитивные и речевые расстройства;
• Выраженная физическая беспомощность;
• Депрессия в семейном анамнезе;
• Отсутствие адекватной социальной поддержки.

Влияние депрессии на восстановление

Депрессивное состояние неблагоприятно отражается на проведении реабилитационных мероприятий: медленнее идет восстановление, ухудшается качество жизни, увеличивается частота повторных инсультов, инфарктов, когнитивных нарушений. У пациентов с депрессией смертность в течение 15 месяцев после инсульта в 8 раз выше.​

В результате лишь 1/3 пациентов с депрессией проходят полный курс лечения и восстановления после инсульта в рекомендованные сроки. Неблагоприятное влияние инсульта и депрессии взаимно: последствия инсульта способствуют развитию депрессии, а она затрудняет восстановление здоровья и профилактику вторичного инсульта.​

Лечение постинсультной депрессии

Поскольку в 80% случаев развиваются психогенные депрессии и на долю легких и субсиндромальных форм приходится около 90% всех депрессивных состояний, психологический аспект реабилитации имеет большое значение.​

Основные задачи психологической реабилитации:

• Снижение психоэмоционального напряжения;
• Сужение зоны болезни и формирование положительного отношения к лечению;
• Применение антидепрессантов (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина);
• Психотерапия;
• Вовлечение семьи в процесс поддержки.

Большинство пациентов после лечения депрессивного состояния вновь приобрели радость жизни, быстрее и лучше восстанавливались после инсульта, легко социализировались.​

Формирование адекватной внутренней картины болезни

Важнейшим компонентом комплексной реабилитации является формирование у пациента адекватного отношения к своему состоянию, реалистичных целей восстановления и мотивации к активному участию в реабилитационном процессе. Работа с психологом помогает пациенту принять изменения в своем состоянии, адаптироваться к новым условиям жизни.

Восстановление выделительной функции

Нарушения функции мочевыделительной системы встречаются у значительной части пациентов после инсульта. В горизонтальном положении нарушается эвакуация мочи из мочевого пузыря, что повышает риск инфекций мочевыводящих путей. Восстановление контроля над выделительной функцией требует тренировки мочевого пузыря, применения специальных упражнений, а в некоторых случаях – медикаментозной поддержки.

Восстановление сексуальной дисфункции

Сексуальная дисфункция после инсульта является деликатной, но важной проблемой, влияющей на качество жизни пациентов. Нарушения могут быть связаны как с физическими ограничениями (парез, нарушение чувствительности), так и с психологическими факторами (депрессия, тревога, снижение самооценки, страх повторного инсульта).

Восстановление сексуальной функции требует:

• Консультации с врачом относительно безопасности возобновления сексуальной активности;
• Психологической поддержки и консультирования пары;
• Коррекции медикаментозной терапии (некоторые препараты могут влиять на сексуальную функцию);
• Адаптации техник с учетом физических ограничений.

Увеличение переносимости физических нагрузок

Постепенное увеличение физической активности и выносливости является важным компонентом реабилитации. Ранняя мобилизация и вертикализация предотвращают развитие иммобилизационного синдрома, улучшают кровообращение, препятствуют венозному застою и развитию пневмонии.

Пациентам, перенесшим ишемический инсульт и способным к регулярной физической нагрузке, рекомендуется выполнять упражнения средней интенсивности не менее 10 минут 4 раза в неделю или упражнения с высокой нагрузкой не менее 20 минут 2 раза в неделю. Низкая физическая активность является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.​

Снижение риска повторного инсульта

У одного из четырех пациентов после инсульта впоследствии случается еще один инсульт. Доля повторных инсультов составляет до трети от их общего количества, наиболее высок риск в первый год. Примерно 90% случаев инсульта можно предотвратить с помощью изменения образа жизни и приема препаратов.​

1. Медикаментозная профилактика

• Антитромботическая терапия – каждый пациент, перенесший инсульт/ТИА, должен получать антитромботическую терапию (антиагреганты или антикоагулянты в зависимости от патогенетического подтипа).​
• Антигипертензивная терапия – аккуратный прием гипотензивных препаратов с контролем артериального давления два раза в день.​
• Статины – аккуратный прием с ежегодным контролем крови на липидный профиль.​
• Контроль сахара – у пациентов с сахарным диабетом строгое соблюдение диеты и приема сахароснижающих препаратов.​
• Антиаритмическая терапия – при выявленной фибрилляции предсердий аккуратный прием назначенных препаратов.​

2. Немедикаментозные меры профилактики

• Контроль артериального давления с измерением два раза в день, утром и вечером, с занесением в дневник самоконтроля.​
• Отказ от курения и ограничение алкоголя – курение ускоряет развитие атеросклероза и образование тромбов, алкоголь повышает АД, вызывает кардиомиопатию и нарушение ритма сердца.​
• Питание с низким содержанием соли и насыщенных жиров – рекомендуется средиземноморская диета с употреблением овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, нежирных молочных продуктов, рыбы, ограничением красного мяса и насыщенных жиров до 5–6% от суточного рациона.
• Физическая активность – умеренная физическая нагрузка, ежедневные прогулки не меньше 30 минут, работа не более 4–5 часов в день с перерывами на лечебную гимнастику.​
• Нормализация массы тела – снижение веса при ожирении, так как ожирение является серьезным фактором риска.​
• Сохранение эмоционального равновесия – управление стрессом, избегание переутомления.​

Профилактические меры, направленные на предотвращение повторного инсульта, должны начинаться со 2-й недели после перенесенного инсульта и продолжаться постоянно.​

Заключение

Комплексное восстановление после инсульта представляет собой длительный многокомпонентный процесс, требующий мультидисциплинарного подхода и активного участия самого пациента. Реабилитация должна охватывать все сферы жизнедеятельности: от восстановления крупной и мелкой моторики до коррекции когнитивных и эмоциональных нарушений, от возвращения навыков речи и глотания до восстановления сексуальной и выделительной функций.

Ключевыми факторами успешной реабилитации являются:

1. Раннее начало восстановительных мероприятий (в первые дни после инсульта);
2. Интенсивность занятий (не менее 3 часов ежедневно);
3. Непрерывность и систематичность реабилитационного процесса;
4. Индивидуальный подход с учетом локализации и тяжести поражения, сопутствующих заболеваний и функциональных целей пациента.

Первые 3–6 месяцев после инсульта являются наиболее благоприятным периодом для восстановления двигательных функций, однако работа над речью, когнитивными функциями и психоэмоциональным состоянием может продолжаться до 2–3 лет и более. Специалисты подчеркивают, что у пациентов есть один год для проведения интенсивных реабилитационных мероприятий, после этого шансы на восстановление становятся труднее, но не исчезают полностью, так как нейропластичность головного мозга идёт всю жизнь.

Важнейшим компонентом комплексной реабилитации является вторичная профилактика инсульта, включающая строгий контроль факторов риска, медикаментозную терапию и изменение образа жизни. Только комплексный подход, объединяющий усилия неврологов, реабилитологов, физических терапевтов, логопедов, психологов, эрготерапевтов и самого пациента с его семьей, позволяет достичь максимального восстановления утраченных функций, повышения качества жизни и снижения риска повторного инсульта.

Список литературы

1. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. 3-е изд. М.: Антидор, 2010. 568 с.
2. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб.: Фолиант, 2002. 397 с.
3. Вознюк И.А., Янишевский С.Н. Повторный ишемический инсульт и его профилактика // Медицинский совет. 2024. № 14. С. 36–42.
4. Дамулин И.В. Постинсультные когнитивные нарушения // Consilium Medicum. 2009. Т. 11. № 12. С. 35–40.
5. Добрынина Л.А., Калашникова Л.А., Кротенкова М.В. Вторичная профилактика ишемического инсульта // Нервные болезни. 2018. № 2. С. 12–18.
6. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2014. 560 с.
7. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., Кашина Е.М. Восстановление речи после инсульта // Трудный пациент. 2018. Т. 16. № 10. С. 28–32.
8. Левин О.С., Усольцева Н.И., Юнищенко Н.А. Постинсультные когнитивные и аффективные нарушения // Лечащий врач. 2023. № 12. С. 45–50.
9. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. М.: ПАГРИ, 2002. 120 с.
10. Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 288 с.
11. Черникова Л.А., Устинова К.И., Иоффе М.Е. Функциональное восстановление моторики после инсульта с позиций доказательной медицины // Доктор.Ру. 2016. № 4 (121). С. 42–48.
12. Шмонин А.А., Мальцева М.Н., Мельникова Е.В. Аффективные расстройства в постинсультном периоде: клинико-психологическая реабилитация // РМЖ. 2020. Т. 28. № 7. С. 36–42.
13. Ястребцева И.П., Кочетков А.В., Николаева С.В. Функциональное восстановление моторики после инсульта // Доктор.Ру. 2018. № 9 (153). С. 18–23.
14. Bernhardt J., Hayward K.S., Kwakkel G., et al. Agreed definitions and a shared vision for new standards in stroke recovery research: The Stroke Recovery and Rehabilitation Roundtable taskforce // Int. J. Stroke. Vol. 12. № 5. P. 444–450.
15. Brady M.C., Kelly H., Godwin J., et al. Speech and language therapy for aphasia following stroke // Cochrane Database Syst. 2016. Vol. 6. CD000425.
16. Cicerone K.D., Langenbahn D.M., Braden C., et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008 // Arch. Med. Rehabil. 2011. Vol. 92. № 4. P. 519–530.
17. Cumming T.B., Marshall R.S., Lazar R.M. Stroke, cognitive deficits, and rehabilitation: still an incomplete picture // Int. J. Stroke. Vol. 8. № 1. P. 38–45.
18. Hackett M.L., Pickles K. Part I: frequency of depression after stroke: an updated systematic review and meta-analysis of observational studies // Int. J. Stroke. Vol. 9. № 8. P. 1017–1025.
19. Johansson B.B. Current trends in stroke rehabilitation. A review with focus on brain plasticity // Acta Neurol. 2011. Vol. 123. № 3. P. 147–159.
20. Kerr A.L., Cheng S.Y., Jones T.A. Experience-dependent neural plasticity in the adult damaged brain // J. Commun. 2011. Vol. 44. № 5. P. 538–548.
21. Kwakkel G., Kollen B.J., van der Grond J., et al. Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke // Stroke. Vol. 34. № 9. P. 2181–2186.
22. Langhorne P., Bernhardt J., Kwakkel G. Stroke rehabilitation // Lancet. Vol. 377. № 9778. P. 1693–1702.
23. Lazar R.M., Minzer B., Antoniello D., et al. Improvement in aphasia scores after stroke is well predicted by initial severity // Stroke. Vol. 41. № 7. P. 1485–1488.
24. Lohse K.R., Lang C.E., Boyd L.A. Is more better? Using metadata to explore dose-response relationships in stroke rehabilitation // Stroke. Vol. 45. № 7. P. 2053–2058.
25. Meschia J.F., Bushnell C., Boden-Albala B., et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. Vol. 45. № 12. P. 3754–3832.
26. Pollock A., Baer G., Campbell P., et al. Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke // Cochrane Database Syst. 2014. Vol. 4. CD001920.
27. Robinson R.G., Jorge R.E. Post-stroke depression: a review // Am. J. Psychiatry. Vol. 173. № 3. P. 221–231.
28. Winstein C.J., Stein J., Arena R., et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. Vol. 47. № 6. P. e98–e169.
29. Yang A., Wu H.M., Tang J.L., et al. Acupuncture for stroke rehabilitation // Cochrane Database Syst. 2016. Vol. 8. CD004131.
30. Zhang L., Zhang T., Sun Y. A newly designed intensive caregiver education program reduces cognitive impairment, anxiety, and depression in patients with acute ischemic stroke // Braz. J. Med. Res. 2019. Vol. 52. № 9. e8533.